腹圧性尿失禁に対する理学療法のエビデンス（骨盤底筋体操を中心に）

2017年3月5日 2019年12月17日

オムツマン

質問者

高齢者の尿失禁の頻度って知ってる？

オムツマン

在宅高齢者の約10%、病院や老人施設などの施設入所者では50%以上に尿失禁がみられると報告されている。

質問者

理学療法士としてできることはないの？

オムツマン

腹圧性尿失禁者に対しての「骨盤底筋体操」だよ。尿漏れに関していえば、7割くらいの方の改善が見込める。じゃあ、井上倫恵先生の論文「腹圧性尿失禁に対する理学療法のエビデンス」を中心にまとめるよ。

Contents

女性下部尿路症状診療ガイドライン

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ガイドラインの推奨グレードは以下の通りである。

推奨グレードA (行うよう強く勧められる)：腹圧性尿失禁に対する理学療法として骨盤底筋トレーニング

推奨グレードB (行うよう勧められる)：バイオフィードバック療法、電気刺激療法、磁気刺激療法

推奨グレードC (行うことを考慮してもよいが十分な科学的根拠がない)：膣コーン

そもそも、腹圧性尿失禁の原因は？

咳やくしゃみをすると、おなかに力が入る（腹圧上昇）。

正常であれば、腹圧により膀胱内圧は高くなるが、尿道への圧も高まるため、尿漏れはしない。では、なぜ失禁してしまうかというと、骨盤底筋群が緩んでしまうと膀胱頚部や子宮自体が下がってしまい、腹圧の上昇が尿道に伝わりにくかったり、尿道がグラグラ動いてしまったり、尿道を締める尿道括約筋の働きが弱くなることで漏れる。

出産、加齢、肥満などが関係すると言われているが、私が今回発表する以下の報告では、特に関係性はなかった。

腹圧性尿失禁に対する治療法には何がある？

A：手術

B：薬物療法

C：骨盤底筋体操（バイオフィードバック療法を含む）

手術（外科的治療）の種類

①　恥骨後式膀胱頸部挙上術

②　経膣式膀胱頸部挙上術

③　膀胱頸部（尿道）スリング療法

④　全膣壁形成術

⑤　尿道周囲（コラーゲン）注入療法

③の膀胱頸部スリング療法が侵襲も少なく成績が良好なことから一般的である。TVT（Tension-free Vaginal Tape）とTOT(Tension-free Obuturator Tape)手術がある。膀胱頸部、尿道をスリングで「支える」手術だ。

参考URL：
http://tomo-clinic.la.coocan.jp/styled-3/page44/page44.html

http://hokusuikai-kinen.jp/operation/urology/index.html

薬物療法で何とかなるの？

①　エストロゲン療法

②　三環系抗うつ薬（トフラニールなど）

③　交感神経β刺激薬（スピロペント）
④　交感神経α刺激薬（塩酸エフェドリンなど）著名な効果は期待できないと思っていたほうが良い。

骨盤底筋体操（トレーニング）

女性尿失禁患者に対する骨盤底筋トレーニングと対照群との比較（日本語アブストラクト）
Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée-Séguin G.Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 14;5:CD005654.

骨盤底筋体操は、骨盤底協力の筋力雑用を促し、尿失禁症状を改善させ、QOLを向上させる。コクランシステマティックレビューにおいても腹圧性尿失禁に対する治療の第一選択肢として推奨される。指導のポイントを以下にまとめる。

①　トレーニングの目的を理解させる（妊娠・出産・加齢が骨盤底筋群に与える影響）
②　骨盤底筋群の位置を具体的にイメージさせる。
③　口頭での指導
④　触診での指導
⑤　代償運動の注意
⑥　生活動作への配慮

②　骨盤底筋群の位置を具体的にイメージさせる。

画像引用元：http://acu-mimosa.xsrv.jp/pelvic-floor-muscle-1127.html

これは、とても大切。まずは、尾骨、恥骨、坐骨結節を触診し、そして、骨盤底筋群がどこに位置するかイメージしてもらう。この部分に時間をかけて説明したほうが良い結果に結びつきやすい。

画像引用元：https://1post.jp/1414

画像引用元：http://www.self-conditioning.com/pelvic_floor_muscles.html

③　口頭での指導

「硬い便を肛門で切るように」

「膣を身体の中に引っ張りこむように」

「おならを我慢するときのように」

「膣で水を吸い上げるように」

「割り箸をお尻で挟むように」

「男性は睾丸を引き上げるように」

「男性は◯ニスを短くするように（射精時は逆に長くするのでイメージしにくい）」

「男性はお尻の穴をしめるように」

「男性はおしっこを止めるように」

「男性は冷たい海に足から順番に入っていくように（これは納得）」

などなど、具体的な表現を用いる。個人差がかなりあるので、その方にあった方法を見つけてあげると良い。

④　触診での指導

経膣触診により触診を確認するか、会陰体（肛門と膣の間）を体表面から触診する。正しく収縮した場合は、会陰体は頭前方に吸い上げられるように動くが、間違った場合は、尾方向へ押し下げられる方向に動く。男性は、肛門、もしくはその周辺を触診して収縮を確認する。

⑤　代償運動の注意

腹筋群、内転群、殿筋群の代償運動に注意する。息を止めないように腹式呼吸を指導したり、必要に応じて患者・利用者自身にも腹部や殿部に手を当ててもらい、過剰に力が入っていないか確認させる。ただ、あえて代償動作をだし、同時収縮にて強化していく方法もある。呼吸法も大切で、呼気に横隔膜と骨盤底は頭側に連動して動くので、呼気にあわせて、収縮を促したほうが良い。

効果のある姿勢・肢位

論文により差異はあるが、仰臥位、座位、立位、四つ這いなどで試して、一番収縮を意識しやすい肢位を選択する。筋力が弱い人は、仰臥位か四つ這いが良いとされる。しかし、男性・女性ともに尿失禁するときは、立位が多いと思うので、最終的には立位でできると良い。立位の場合は、股関節を内旋させ、殿筋の代償が入りにくい姿勢となると良い。

骨盤底筋トレーニングの頻度・回数は？

結論的にはケースバイケースである。論文により差異はあるが、仰臥位、座位、立位、四つ這いなどで試して、一番収縮を意識しやすい肢位を選択する。筋力が弱い人は、仰臥位か四つ這いが良いとされる。頻度や回数は基本的には、毎日、「ゆっくり収縮訓練（10秒間の持続収縮し、10秒休憩）」と「はやい収縮訓練（すばやい収縮の繰り返し）」をそれぞれ50回程度、2〜3ヶ月続けることが必要。